Reconstruction du ligament croisé antérieur au tendon rotulien (KJ)


Reconstruction du ligament croisé antérieur au tendon rotulien (KJ)

Information préopératoire

Qu'est-ce que c'est ? 

Il existe au sein de l’articulation du genou 2 ligaments croisés : le Ligament Croisé Antérieur (LCA) et le Ligament Croisé Postérieur (LCP).

La rupture du ligament croisé antérieur est un accident plus fréquent que celle du ligament croisé postérieur et est responsable d’une instabilité antérieure du genou. L’évolution naturelle dans ce cas est l’apparition de lésions méniscales et cartilagineuses concomitantes à l’accident ou secondaires à l’instabilité chronique tout cela conduit à long terme à une arthrose du genou.

Il est possible de reconstruire le ligament croisé antérieur avec une greffe d’une partie centrale du tendon rotulien : c’est la reconstruction du ligament croisé antérieur au Tendon Rotulien (TR) dite technique de Kenneth-Jones (KJ).

Il existe d’autres alternatives pour reconstruire le LCA avec d’autres choix de transplants utilisables tels les greffes aux Tendons Ischio-Jambiers (DIDT), au Demi-Tendineux seul (DT4), au Tendon Quadricipital (TQ) ou au Fascia-Lata (FL). Nous vous expliquerons lors de la consultation leurs spécificités et nos choix d’utilisation.

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Lors de la chirurgie s’il existe une lésion méniscale cicatrisable associée nous la réparerons afin de prévenir l’évolution arthrosique de votre genou. Si la lésion méniscale instable n’est pas réparable nous devrons la réséquer le plus économiquement possible.

Pour préparer l'intervention

Nous établirons le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur lors de la consultation par l’examen clinique. Pour quantifier la gravité de la lésion il vous sera prescrit un examen laximétrique comparant le genou malade au genou sain. L’IRM confirmera le diagnostic et recherchera des lésions méniscales, cartilagineuses, osseuses ou ligamentaires associées. De la kinésithérapie sera prescrite avant la chirurgie pour renforcer musculairement le genou.

Le sevrage tabagique total devra être effectif avant l’intervention et se prolongé au moins 6 mois. La veille et le matin de l'intervention, vous devrez prendre une douche avec un produit à base de savon chirurgical ou de désinfectant (bétadine/hibiscrub). Eventuellement, le site opératoire sera dépilé par une crème dépilatoire ou une tondeuse (le rasage est déconseillé). Il vous faut éviter toutes plaies ou excoriations cutanées en regard du genou à opérer.

L’acte chirurgical

La chirurgie se pratique sous anesthésie générale, rachianesthésie ou loco-régionale. Un garrot placé à la racine de la cuisse est le plus souvent nécessaire. Une cicatrice verticale antérieure centrée sur le relief du tendon rotulien légèrement décalée en interne permet le prélèvement du 1/3 central du tendon rotulien et de ses attaches osseuses rotulienne et tibiale.

Ainsi est prélevé un transplant dit « os-tendon-os » constitué d’une baguette osseuse rotulienne de 1 cm de largeur, du tiers central du tendon rotulien mesurant aussi 1 cm de largeur puis d’une baguette osseuse tibiale mesurant 1 cm de largeur également, c’est ce greffon qui va permettre de reconstruire le ligament croisé antérieur rompu.

L’intervention se déroule ensuite sous arthroscopie (avec caméra). Des tunnels osseux dans le fémur et le tibia au niveau des zones d’insertion du ligament croisé antérieur sont réalisés. La greffe est positionnée puis fixée dans le genou par des vis résorbables. De façon fréquente si vous présentiez également une instabilité rotatoire il vous sera réalisé en plus de la reconstruction du LCA une plastie de renfort antéro-externe de type Lemaire modifiée dite plastie « anti-ressaut ». Les éventuelles lésions méniscales ou cartilagineuses associées seront traitées dans le même temps si cela est nécessaire. De façon fréquente si vous présentiez également une instabilité rotatoire il vous sera réalisé en plus de la reconstruction du LCA une plastie de renfort antéro-externe de type Lemaire modifiée dite plastie « anti-ressaut ». Les éventuelles lésions méniscales ou cartilagineuses associées seront traitées dans le même temps si cela est nécessaire.

Les suites opératoires

Un drain peut être mis en place pour évacuer l’hématome. Après l’intervention, votre chirurgien autorisera votre sortie de l’hôpital avec les ordonnances de soins nécessaires (pansement, antalgiques, anticoagulants, kinésithérapie) et un arrêt de travail. Les pansements stériles devront être réalisés par une infirmière diplômée d’état.

La kinésithérapie est débutée d’emblée. La marche avec appui total sous couvert de béquilles sera immédiatement autorisée, les béquilles seront déposées dès l’acquisition du verrouillage actif du genou et de la sédation des douleurs. Une attelle d’immobilisation peut vous être prescrite au choix du chirurgien

Par la suite, la rééducation sera poursuivie plusieurs mois chez un kinésithérapeute ou en centre de rééducation. La conduite automobile sera reprise à 1 mois. La reprise des activités professionnelles sera fonction du travail en général entre le 1er mois et le 3em mois.

La reprise très progressive des pratiques sportives ne devra pas être débutée sans l’accord de votre chirurgien en général aux alentours du 3em, 4em mois selon la qualité de votre rééducation pour les sports dans l’axe (course à pied en terrain plat, …) et entre le 6em et 9em pour les sports pivot-contact après notre validation des tests musculaires isocinétiques que nous vous aurons préalablement fait réaliser. 

Notre protocole de rééducation détaillé vous sera de toute façon remis et vous devrez le transmettre à votre kinésithérapeute afin que vous suiviez scrupuleusement les étapes de la rééducation.

Complications

Il existe des complications spécifiques mais rares voir exceptionnelles que sont une raideur de genou par défaut de rééducation, une infection articulaire qui nécessite une reprise chirurgicale avec lavage arthroscopique, une antibiothérapie prolongée et dans les cas les plus graves une résection de la plastie ligamentaire. Une rupture de la greffe est rare (5,8%) mais possible au cours d’un nouveau choc. Il est important de respecter les délais donnés par votre chirurgien pour la reprise des activités sportives et de suivre scrupuleusement le protocole de rééducation qui vous a été remis.

En cas de prélèvement d’un transplant au Tendon Rotulien, une dysesthésie ou une anesthésie de la branche infra-patellaire du nerf saphène est possible témoin d’une lésion de ce nerf lors du prélèvement du greffon. Des douleurs antérieures du genou en position d’agenouillement sont aussi possibles. 

Il existe des complications aspécifiques telles une thrombose veineuse profonde dit phlébite, un hématome qui nécessite exceptionnellement une ponction ou un drainage chirurgical, une algodystrophie… Il y a des risques liés à l’anesthésie qui vous ont été notifiés par votre chirurgien mais réexpliqués précisément lors de la consultation d’anesthésie préalable à l’intervention.

Toutes ces complications spécifiques de ce type de chirurgie ou non spécifiques potentiellement rencontrées pour tout acte chirurgical vous seront expliquées en détail lors de la consultation. Cependant cette liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle qu’elle soit bégnine ou grave peut survenir.

Qu'attendre de cette chirurgie 

Après la reconstruction du ligament par la greffe, le nouveau ligament reconstruit est initialement fixé dans votre genou par des moyens de fixation (vis, endobouton) qui ont une tenue suffisante pour assumer les contraintes appliquées sur votre genou pendant la période de rééducation, cependant la force d’arrachement de ces systèmes de fixation sont de l’ordre de 500 Newtons pour les vis, le double pour les endoboutons et ce n’est en fait qu’à partir de la 3em des 4 phases du processus de ligamentisation et de la consolidation des chevilles osseuses dans les tunnels osseux que le nouveau transplant sera totalement incorporé et fixé biologiquement et définitivement dans votre genou.

C’est la raison pour laquelle la reprise des sports pivots à fortes contraintes et la compétition ne doivent pas être repris trop tôt…C’est nous qui évaluerons cela après vous avoir examiné et vous avoir fait pratiquer des tests musculaires isocinétiques qui vérifierons la qualité de votre rééducation. Le résultat attendu est un genou stable et indolore avec une reprise des activités sportives et le retour à la compétition.

En résumé

La reconstruction du ligament croisé antérieur du genou par tendon rotulien est un geste chirurgical fréquent en chirurgie orthopédique pour traiter l’instabilité antérieure chronique du genou. Elle est fréquemment associée à une plastie de renfort antéro-externe de type Lemaire modifiée dite plastie « anti-ressaut » si vous présentiez en plus de l’instabilité antérieure une instabilité rotatoire ou si nous pratiquions dans le même temps opératoire une suture d’une lésion méniscale réparable.

La récupération après chirurgie nécessite plusieurs mois de rééducation. Le protocole de rééducation remis en consultation doit être suivi à la lettre et la reprise des sports doit être progressive et réalisée sous contrôle médical en respectant les délais donnés par votre chirurgien.

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institut du sport et de l'arthrose

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