Reconstruction multi-ligamentaires du genou


Chirurgie multi-ligamentaires du genou

Information préopératoire

Qu'est-ce que c'est ? 

Le Genou est une articulation complexe. Sur le plan ligamentaire il existe 4 ligaments principaux que sont le Ligament Croisé Antérieur (LCA), le Ligament Croisé Postérieur (LCP), le Ligament Collatéral Médial (LCM) et le Ligament Collatéral Latéral (LCL).

Au cours d’un traumatisme chacun de ces ligaments peuvent être endommagés isolément ou de façon associée.

  • L’association d’une rupture du Ligament Croisé Antérieur et du Ligament Croisé Postérieur est dite lésion bi-croisée.
  • Les associations de rupture du LCM avec le LCA ou le LCP sont appelées des triades antéro-internes ou triade postéro-internes.
  • Les associations de rupture du LCL avec le LCA ou le LCP sont appelées des triades antéro-externes ou triade postéro-externes.

Des ruptures bi-croisée associées à une rupture du LCM ou du LCL sont appelées des pentades ligamentaires internes ou externes et enfin les lésions les plus graves sont les luxations de genou car il peut exister de façon concomitante une lésion de l’artère poplité et une risque d’ischémie définitive.

Chaque entité lésionnelle présente des indications thérapeutiques définies. Les techniques chirurgicales de reconstruction multi-ligamentaires sont complexes et variées. Nous disposons pour cela de différents types de greffes dont les choix d’utilisations sont très complexes et vous seront expliqués. Nous pouvons utiliser une greffe au Tendon Rotulien (TR), au Demi-Tendineux/Droit-interne (DIDT), au Tendon Quadricipital (TQ), au Fascia-Lata (FL) ou une Allogreffe, il est même possible d’utiliser des transplants prélevés sur votre genou controlatéral sain non endommagé.

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Pour préparer l'intervention 

Le diagnostic de lésion pluri-ligamentaire du genou est clinique et radiologique. Des radiographies sont réalisées mais c’est surtout l’IRM qui permet de confirmer le diagnostic.

Le risque de survenue d'une infection post-opératoire est rare mais n'est jamais nul, il augmente en cas d’immunodépression (diabète, surcharge pondérale, tabagisme, insuffisance hépatique, maladie du sang, etc…).Afin de ne pas augmenter ce risque, certaines précautions doivent être prises, aussi bien par vous que par l'équipe chirurgicale.

Le sevrage tabagique devra être complet et effectif avant l’intervention et s’il n’est pas définitivement acquis prolongé au minimum 6 mois après l’intervention.

En cas de symptômes d'une infection évolutive, vous devrez prévenir votre chirurgien et vos médecins afin qu'une antibiothérapie adaptée soit éventuellement prescrite et que l'intervention soit différée.

Si vous êtes diabétique, l'hémoglobine glyquée devra être proche de la normale, c'est un bon marqueur de l'équilibration de votre diabète (votre médecin traitant et le diabétologue sont les meilleurs garants de votre suivi).

La veille et le matin de l'intervention, vous devrez prendre une douche avec un produit à base de savon chirurgical ou de désinfectant (bétadine/hibiscrub). Eventuellement, le site opératoire sera dépilé par une crème dépilatoire ou une tondeuse (le rasage est déconseillé). Il vous faut éviter toutes plaies ou excoriations cutanées en regard du genou à opérer.

Au moment de l'intervention, le médecin anesthésiste administrera une antibiothérapie dite « prophylactique ».

N'oubliez pas au moment de la visite chez le médecin anesthésiste de lui faire part de vos éventuelles allergies aux antibiotiques et de tout autres types d’allergie.

L'acte chirurgical 

La chirurgie se pratique sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Un garrot placé à la cuisse est nécessaire. Chaque entité lésionnelle présente des indications thérapeutiques définies. Les techniques chirurgicales de reconstruction multi-ligamentaires sont complexes et variées et elles vous ont été expliquées au cas par cas lors de la consultation.

Au cours de l’intervention chirurgicale vous seront prélevés tous les transplants ligamentaires nécessaires pour reconstruire les ligaments rompus et incompétents, ces greffes ligamentaires seront préparées puis implantées entre le fémur et le tibia remplaçant un à un les ligaments endommagés. De plus les éventuelles lésions méniscales ou cartilagineuses associées seront traitées dans le même temps si cela est nécessaire.

Les suites opératoires 

Un drain est souvent mis en place pour évacuer l’hématome. Après l’intervention, votre chirurgien autorisera votre sortie de l’hôpital avec les ordonnances de soins nécessaires (pansement, antalgiques, anticoagulants, kinésithérapie) et un arrêt de travail. Les pansements stériles devront être réalisés par une infirmière diplômée d’état.

La kinésithérapie est débutée d’emblée. Au cas par cas la marche sera autorisée en appui partielle ou complet sous couvert de béquilles. Une attelle d’immobilisation vous sera prescrite. Par la suite, la rééducation sera poursuivie plusieurs mois chez un kinésithérapeute ou en centre de rééducation. La conduite automobile sera reprise après le feu vert de votre chirurgien. 

La reprise des activités professionnelles sera fonction du travail et des moyens de locomotion (en général de 45 jours à 3 mois). De la même façon la reprise très progressive des pratiques sportives ne devra pas être débutée sans l’accord de votre chirurgien en général aux alentours du 6em mois selon la qualité de votre rééducation.

La reprise des sports de pivots et d’impacts tels le football, sports de combats, etc…ne vous serons pas autorisés avant le 9em mois et dépendra plus que jamais de la qualité de votre rééducation et après notre validation des tests musculaires isocinétiques que nous vous aurons préalablement fait réaliser.

Complications

Il existe des complications spécifiques mais rares voir exceptionnelles que sont une raideur de genou par défaut de rééducation, une infection articulaire qui nécessite une reprise chirurgicale avec lavage arthroscopique, une antibiothérapie prolongée et dans les cas les plus graves une résection des plasties ligamentaires.

En cas de prélèvement d’un transplant au Tendon Rotulien, une dysesthésie ou une anesthésie de la branche infra-patellaire du nerf saphène est possible témoin d’une lésion de ce nerf lors du prélèvement du greffon.

Des douleurs antérieures du genou en position d’agenouillement sont aussi possibles.

Il existe des complications aspécifiques telles une thrombose veineuse profonde dit phlébite, un hématome qui nécessite exceptionnellement une ponction ou un drainage chirurgical, une algodystrophie, une lésion vasculaire ou nerveuse graves, …

Il y a des risques liés à l’anesthésie qui vous ont été notifiés par votre chirurgien mais réexpliqués précisément lors de la consultation d’anesthésie préalable à l’intervention.

Toutes ces complications spécifiques de ce type de chirurgie ou non spécifiques potentiellement rencontrées pour tout acte chirurgical vous seront expliquées en détail lors de la consultation. Cependant cette liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle qu’elle soit bégnine ou grave peut survenir.

Qu'attendre de la chirurgie

Après la reconstruction des ligaments par les greffes, les nouveaux ligaments reconstruits sont initialement fixés dans votre genou par des moyens de fixation (vis, endobouton, agrafes) qui ont une tenue suffisante pour assumer les contraintes appliquées sur votre genou pendant la période de rééducation, cependant la force d’arrachement de ces systèmes de fixation sont de l’ordre de 500 Newtons pour les vis, le double pour les endoboutons et ce n’est en fait qu’à partir de la 3em des 4 phases du processus de ligamentisation que les nouveaux transplants seront totalement incorporés et fixés biologiquement et définitivement dans votre genou.

C’est la raison pour laquelle la reprise des sports pivots à fortes contraintes et la compétition ne doivent pas être repris trop tôt…C’est nous qui évaluerons cela après vous avoir examiné et vous avoir fait pratiquer des tests musculaires isocinétiques qui vérifierons la qualité de votre rééducation.

Le résultat attendu est un genou stable et indolore avec une reprise des activités sportives. Un délai de 9 mois minimum est souvent nécessaire pour la reprise des sports à pivot. Cependant souvent devant ces lésions ligamentaires complexes reconstruites il n’est pas retrouvé le même niveau sportif précédent l’accident. Et dans certains cas les plus graves vous pouvez être contraint de modifier vos pratiques sportives.

En résumé 

Les ruptures pluri-ligamentaires du genou sont des lésions fonctionnellement graves qui non traitées évoluent à long terme à l’arthrose de genou. Les reconstructions multi-ligamentaires du genou sont des procédures chirurgicales très complexes réalisées au cas par cas selon l’entité lésionnelle. La récupération après chirurgie nécessite plusieurs mois de rééducation rigoureuse.

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institut du sport et de l'arthrose

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