Reconstruction du ligament croisé antérieur par DT3-DI2 Triangulation

Reconstruction du ligament croisé antérieur par DT3-DI2 associant une plastie Extra-Articulaire en Triangulation

Information préopératoire

Qu'est-ce que c'est ?

Il existe au sein de l’articulation du genou 2 ligaments croisés : le Ligament Croisé Antérieur (LCA) et le Ligament Croisé Postérieur (LCP). La rupture du ligament croisé antérieur est un accident plus fréquent que celle du ligament croisé postérieur et est responsable d’une instabilité antérieure du genou. L’évolution naturelle dans ce cas est l’apparition de lésions méniscales et cartilagineuses concomitantes à l’accident ou secondaires à la laxité chronique induite tout cela conduit à long terme à une arthrose du genou. Il est possible de reconstruire le ligament croisé antérieur avec une greffe de tendons prélevés à la face interne du genou (tendons droit interne (DI) et demi-tendineux (DT) : c’est la reconstruction du ligament croisé antérieur aux tendons ischio-jambiers.

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Il existe d’autres alternatives pour reconstruire le LCA avec d’autres choix de transplants utilisables telles les greffes au Tendon Rotulien (TR), au Tendon Quadricipital (TQ), au Fascia-Lata (FL) ou encore dans les cas plus rare de reprise chirurgicale une Allogreffe cadavérique. Nous vous expliquerons lors de la consultation leurs spécificités et nos choix d’utilisation. Lors de la chirurgie s’il existe une lésion méniscale cicatrisable associée nous la réparerons afin de prévenir l’évolution arthrosique de votre genou, nous appelons cela une « suture-réparation de sauvetage méniscal ». Si la lésion méniscale instable n’est pas réparable nous devrons la réséquer le plus économiquement possible, il s’agit là d’une « méniscectomie partielle ».

Pour préparer l'intervention

Nous établirons le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur lors de la consultation par l’examen clinique. Pour quantifier la gravité de la lésion il vous sera prescrit un examen laximétrique comparant le genou malade au genou sain. L’IRM confirmera le diagnostic et recherchera des lésions méniscales, cartilagineuses, osseuses ou ligamentaires associées. De la kinésithérapie sera prescrite avant la chirurgie pour renforcer musculairement le genou. Le sevrage tabagique total devra être effectif avant l’intervention et se prolonger au moins 9 mois.

La veille et le matin de l'intervention, vous devrez prendre une douche avec un produit à base de savon chirurgical ou de désinfectant (bétadine/hibiscrub). Le site opératoire sera dépilé par une crème dépilatoire ou une tondeuse (le rasage est déconseillé). Il vous faut éviter toutes plaies ou excoriations cutanées en regard du genou à opérer.

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L'acte chirurgical

La chirurgie se pratique sous anesthésie générale, rachianesthésie ou loco-régionale. Un garrot placé à la cuisse est le plus souvent nécessaire. Une petite cicatrice verticale à la face supérieure et interne du tibia permet le prélèvement du tendon Demi-Tendineux et du Droit Interne qui dans cette technique DT3-DI2 développée par l'équipe du Professeur Sonnery-Cottet, Thaunat, Fayard seront laissés attachés pédiculés à leur insertion tibiale favorisant ainsi leur vascularisation et leur fixation. Dans cette technique économe, biologique et mini-invasive ces 2 tendons permettront de reconstruire le ligament croisé antérieur et d'effectuer dans le même temps opératoire une plastie antéro-latérale anti-ressaut.

Une fois les tendons prélevés, repliés, et suturés entre-eux pour former une greffe en 4 faisceaux, l’intervention se déroule ensuite sous arthroscopie (avec caméra) par deux petites incisions sous la rotule.

Des tunnels osseux dans le fémur et le tibia au niveau des zones d’insertion du ligament croisé antérieur sont réalisés. La greffe intra-articulaire créée composée de 4 faisceaux 3 faisceaux de Demi-Tendineux et 1 faisceaux de Droit Interne est positionnée puis fixée dans le genou par des vis résorbables.

La prolongation du Droit Interne permettra de réaliser la plastie extra-articulaire en triangulation à la face latérale du genou. Cette plastie est appelée une plastie Anti-Ressaut, elle permet de traiter la composante rotatoire de l'instabilité antéro-externe induite par la rupture du LCA. Cette greffe additionelle a pour autre vertu de favoriser la cicatrisation de la plastie intra-articulaire en diminuant les contraintes rotatoires qu'elle subit et de diminuer le risque de rupture itérative du ligament croisé antérieur.

Les suites opératoires

Après l’intervention faite en secteur ambulatoire, le chirurgien validera votre sortie de l'hôpital le jour même avec les ordonnances de soins nécessaires (pansement, antalgiques, anticoagulants, kinésithérapie) et un arrêt de travail. Les pansements stériles devront être réalisés par une infirmière diplômée d’état. La kinésithérapie est débutée d’emblée.

La marche avec appui total sous couvert de béquilles sera immédiatement autorisée, les béquilles seront déposées dès l’acquisition du verrouillage actif du genou et de la sédation des douleurs. Une attelle d’immobilisation peut vous être prescrite au choix du chirurgien. Par la suite, la rééducation sera poursuivie plusieurs mois chez un kinésithérapeute ou en centre de rééducation. La conduite automobile sera reprise à 1 mois.

La reprise des activités professionnelles sera fonction de votre travail en général entre le 1^ermois et le 3^emmois. La reprise très progressive des pratiques sportives ne devra pas être débutée sans l’accord de votre chirurgien en général aux alentours du 3^em, 4^emmois selon la qualité de votre rééducation pour les sports dans l’axe (course à pied en terrain plat, …) et entre le 6^emet 9^em pour les sports pivot-contact après notre validation des tests musculaires isocinétiques que nous vous aurons préalablement fait réaliser.

Notre protocole de rééducation détaillé vous sera de toute façon remis et vous devrez le transmettre à votre kinésithérapeute afin que vous suiviez scrupuleusement les étapes de la rééducation.

Complications

Il existe des complications spécifiques mais rares voir exceptionnelles que sont une raideur de genou par défaut de rééducation, une infection articulaire qui nécessite une reprise chirurgicale avec lavage arthroscopique, une antibiothérapie prolongée et dans les cas les plus graves une résection de la plastie ligamentaire. Une rupture de la greffe est rare (5,8%) mais possible au cours d’un nouveau choc. Il est important de respecter les délais donnés par votre chirurgien pour la reprise des activités sportives et de suivre scrupuleusement le protocole de rééducation qui vous a été remis

Il existe des complications aspécifiques telles une thrombose veineuse profonde dit phlébite, un hématome qui nécessite exceptionnellement une ponction ou un drainage chirurgical, une algodystrophie,… Il y a des risques liés à l’anesthésie qui vous ont été notifiés par votre chirurgien mais réexpliqués précisément lors de la consultation d’anesthésie préalable à l’intervention. Toutes ces complications spécifiques de ce type de chirurgie ou non spécifiques potentiellement rencontrées pour tout acte chirurgical vous seront expliquées en détail lors de la consultation. Cependant cette liste n’est pas exhaustive et une complication particulièrement exceptionnelle qu’elle soit bégnine ou grave peut survenir.

Qu'attendre de cette chirurgie ?

Après la reconstruction du ligament par la greffe, le nouveau ligament reconstruit est initialement fixé dans votre genou par des moyens de fixation (vis résorbables pour le DT3-DI2) qui ont une tenue suffisante pour assumer les contraintes appliquées sur votre genou pendant la période de rééducation, cependant la force d’arrachement de ces systèmes de fixation sont de l’ordre de 500 Newtons pour les vis et ce n’est en fait qu’à partir de la 3^emdes 4 phases du processus de ligamentisation que le nouveau transplant sera totalement incorporé et fixé biologiquement et définitivement dans votre genou.

C’est la raison pour laquelle la reprise des sports pivots à fortes contraintes et la compétition ne doivent pas être reprises trop tôt… C’est nous qui évaluerons cela après vous avoir examiné et vous avoir fait pratiquer des tests musculaires isocinétiques qui vérifieront la qualité de votre rééducation. Le résultat attendu est un genou stable et indolore avec une reprise des activités sportives et le retour à la compétition.

En résumé

La reconstruction du ligament croisé antérieur du genou est un geste chirurgical très fréquent en chirurgie orthopédique réalisé pour traiter l’instabilité antérieure chronique du genou. Elle doit être associée à une plastie de renfort antéro-externe de type Lemaire dite plastie « anti-ressaut » pour traiter la composante rotatoire de l'instabilité. La technique de reconstruction du LCA par DT3-DI2 est une solution mini-invasive biologique et économe permettant dans le même temps opératoire et en ne prélevant que 2 tendons de reconstruire le Ligament Croisé Antérieur et de créer la plastie extra-articulaire anti-ressaut garante d'une meilleure cicatrisation de la plastie du LCA et d'une diminution de son risque de nouvelle rupture.

La récupération après chirurgie nécessite plusieurs mois de rééducation. Le protocole de rééducation remis en consultation doit être suivi à la lettre et la reprise des sports doit être progressive et réalisée sous contrôle médical en respectant les délais donnés par votre chirurgien.